Personalización de la estimulación magnética transcraneal en depresión resistente: ¿El futuro del tratamiento o más de lo mismo?
La depresión resistente al tratamiento (TRD, por sus siglas en inglés) sigue siendo uno de los mayores desafíos clínicos en salud mental. A pesar del uso combinado de fármacos y psicoterapia, un porcentaje importante de pacientes no logra remisión de los síntomas. En este contexto, la estimulación magnética transcraneal (TMS) se ha consolidado como una alternativa terapéutica no invasiva. El estudio BRIGhTMIND, recientemente publicado en Nature Medicine, evaluó si una forma personalizada de TMS —la estimulación theta burst guiada por conectividad (cgiTBS)— podría ofrecer mejores resultados clínicos a largo plazo que el protocolo estándar de TMS repetitiva (rTMS) basada en neuroimagen estructural.
El estudio se enfocó en adultos con depresión resistente a múltiples tratamientos, muchos con más de seis episodios depresivos previos y una mediana de duración de episodio actual de seis años. Este tipo de población representa precisamente a quienes más podrían beneficiarse de una optimización en las terapias de neuromodulación.
Metodología robusta para una pregunta clínica crucial
Este ensayo clínico fue multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado, incluyendo a 255 participantes distribuidos equitativamente entre los dos grupos: cgiTBS y rTMS. A diferencia del enfoque tradicional que estimula una localización fija (F3 en el sistema 10-20 EEG), el grupo de cgiTBS utilizó resonancia funcional en reposo para identificar la conectividad efectiva entre la ínsula anterior derecha y la corteza dorsolateral prefrontal izquierda, zonas claves en la red de control ejecutivo y saliencia. Ambos grupos recibieron 20 sesiones distribuidas en 4 a 6 semanas, con seguimiento clínico hasta 26 semanas.
Resultados: eficacia equivalente, efecto sostenido
Ambos tratamientos lograron reducciones clínicamente significativas en los síntomas depresivos, con tasas de respuesta (~33%) y remisión (~20%) mantenidas hasta los seis meses. Sin embargo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre cgiTBS y rTMS en la mejoría medida por la escala GRID-HDRS-17, ni en otros desenlaces secundarios como ansiedad, funcionamiento social o calidad de vida. Asimismo, ambos grupos mostraron mejoras cognitivas en atención sostenida, memoria de trabajo y funciones ejecutivas. Los eventos adversos fueron poco frecuentes y comparables entre grupos.
Discusión crítica: ¿vale la pena personalizar el blanco?
A pesar del atractivo teórico de una estimulación guiada por conectividad, los resultados no demostraron superioridad clínica frente al enfoque convencional. Esto puede deberse a múltiples factores: la intensidad menor del cgiTBS (80% del umbral motor vs. 120% en rTMS), la posible interferencia de los descansos entre bloques de estimulación o simplemente a que ambos métodos modulan circuitos cerebrales similares. No obstante, la conectividad efectiva entre la corteza prefrontal y la ínsula mostró valor predictivo, lo cual sugiere que podría haber subgrupos de pacientes que sí se beneficien más de una estimulación personalizada.
La interpretación del efecto sostenido se complica por la ausencia de un grupo placebo, aunque la severidad y duración de la enfermedad en los participantes hacen poco probable un efecto placebo sostenido. Futuras investigaciones deberán considerar ensayos con mayores diferencias en protocolos, uso de sham control y exploración de biomarcadores individuales de respuesta.
Un paso más hacia tratamientos personalizados en neuromodulación
Para Actipulse, cuyos desarrollos se centran en ofrecer tratamientos de estimulación magnética accesibles, seguros y científicamente validados, este estudio es un hito relevante. Confirma que tanto rTMS como cgiTBS pueden generar efectos duraderos en pacientes con depresión resistente. Aunque la personalización basada en conectividad cerebral aún no demuestra ventajas claras a nivel grupal, abre la puerta al futuro de la medicina de precisión en psiquiatría. La misión de Actipulse —democratizar el acceso a tratamientos innovadores— encuentra respaldo en evidencia sólida: la estimulación magnética sigue siendo una opción efectiva y bien tolerada para quienes más lo necesitan.
Referencias
Morriss R, Briley PM, Webster L, Abdelghani M, Barber S, Bates P, Brookes C, Hall B, Ingram L, Kurkar M, Lankappa S, Liddle PF, McAllister-Williams RH, O’Neil-Kerr A, Pszczolkowski S, Suazo Di Paola A, Walters Y, Auer DP. Connectivity-guided intermittent theta burst versus repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a randomized controlled trial. Nat Med. 2024 Feb;30(2):403-413. doi: 10.1038/s41591-023-02764-z. Epub 2024 Jan 16. PMID: 38228914; PMCID: PMC10878976.